dr Agata Mańkowska1, prof. Wojciech Kasprzak

Lasery wysokoenergetyczne umożliwiają skuteczne likwidowanie zmian skórnych, które z punktu widzenia pacjenta mogą stanowić istotny problem estetyczny. Wyrazem panujących trendów jest zastosowanie laserów wysokoenergetycznych, np. w usuwaniu zbędnego owłosienia, niepożądanych tatuaży, powierzchownych zmian naczyniowych skóry czy przebarwień skórnych. Lasery stosowane są również w terapii mającej na celu opóźnienie oznak starzenia się skóry.

Jednocześnie stosowane metody muszą sprostać wymaganiom współczesnego życia. Pacjenci poszukują takich możliwości, które nie tylko są skuteczne, ale również nie powodują wyłączenia ich z życia codziennego, w tym również zawodowego.

Podstawy biofizyczne oddziaływania wiązki laserowej na skórę

W tkance znajduje się szereg substancji, które cechują się zdolnością pochłaniania energii o określonym zakresie długości fali. Określane są one jako chromofory (fotoakceptory). Do głównych chromoforów (fotoakceptorów) skóry należą woda, hemoglobina, melanina czy białka. Melanina znajdująca się w naskórku i włosie pochłania energię w szerokim zakresie długości fal (400-1200 nm). Bardzo dobra absorpcja promieniowania przez hemoglobinę zachodzi przy długości fali: 418, 542 i 577 nm. Woda oraz tkanki bogate w wodę dobrze pochłaniają promieniowanie poniżej 500 nm oraz powyżej 1200 nm.

W przypadku niektórych form terapii, np. depilacji laserowej, szczególne znaczenie ma również dostarczenie wymaganej dawki energii na określoną głębokość w skórze. Dla długości fali w zakresach 500-1200 nm (tzw. okno terapeutyczne) energia szczególnie głęboko penetruje tkanki (3, 5, 11, 24).

Większość metod laserowych stosowanych w dermatologii oparta jest o zjawisko selektywnej fototermolizy (SP, selective photothermolisis). W uproszczeniu można przedstawić, że istotą terapii prowadzonej zgodnie z teorią selektywnej fototermolizy jest wywołanie urazu termicznego w strukturach docelowych w obszarze określonym co do lokalizacji i wielkości. Zastosowanie metody opartej na tym zjawisku zmniejsza ryzyko powikłań i innych reakcji niepożądanych, ponieważ ogrzanie sąsiednich tkanek zmniejszone jest do minimum.
Kiedy energia zostaje dostarczona do tkanki, dochodzi do uszkodzenia struktury docelowej. Zależnie od długości fali, czasu trwania impulsu oraz gęstości energii w tkance dochodzi do termicznego uszkodzenia, koagulacji, odparowania (ablacji) czy fotorozerwania (6, 7).

Depilacja laserowa

W depilacji laserowej chromoforem docelowym, pochłaniającym selektywnie energię, jest melanina zawarta w mieszkach włosowych. Trwałe i całkowite uszkodzenie włosa następuje w wyniku zniszczenia wszystkich struktur odpowiedzialnych za jego wzrost i jest to możliwe, gdy włos naświetlany jest w fazie anangenowej (fazie wzrostu). Jeśli w wyniku dostarczonej energii nie nastąpi trwałe, całkowite uszkodzenie struktur odpowiedzialnych za wzrost, włos będzie przechodził w fazę telogenu (faza spoczynku włosa). Charakterystyczną cechą jest wypadanie włosów po zabiegu. Jednak jeśli nie zostaną zniszczone wszystkie struktury odpowiedzialne za wzrost włosa, odrośnie on ponownie. Tak więc efekt wypadania włosów po zabiegu nie jest jednoznaczny z trwałym efektem depilacji. Najlepszych rezultatów należy się spodziewać u pacjentów posiadających włosy ciemne, grube z niskim fototypem skóry (I-III wg Fitzpatricka). W celu uzyskania optymalnych efektów należy zastosować optymalny poziom energii, zdolny wywołać uszkodzenie termiczne struktur odpowiedzialnych za wzrost włosa. Włosy powinny być naświetlane w fazie anagenowej, a odstępy między zabiegami należy dostosować do faz wzrostu włosa. Nawet u osób posiadający włosy ciemne, grube o niskim fototypie skóry w celu uzyskania trwałych efektów należy przeprowadzić kilka zabiegów. U niektórych osób posiadających włosy o małej zawartości melaniny można nie uzyskać znaczącej i trwałej redukcji owłosienia. Również u kobiet posiadających włosy w okolicach typowych dla owłosienia męskiego takich jak np. twarz trudno osiągnąć trwały efekt. W celu utrzymania efektów na satysfakcjonującym dla pacjentki poziomie niezbędna jest kontynuacja terapii w odstępach dostosowanych do etapu terapii (4, 9, 12, 14, 17, 20, 23).
Do zabiegów depilacji stosuje się lasery emitujące fale o długości w przedziale 630-1200 nm. W tym zakresie fal energia jest szczególnie dobrze pochłaniana przez melaninę i wnika wystarczająca głęboko do skóry właściwej na głębokość, na której umieszczone są struktury włosa odpowiedzialne za jego wzrost (tab. 1).

Laserowe usuwanie tatuaży

Obecnie stosowane są dwie metody laserowego usuwania tatuaży, różniące się między sobą mechanizmem działania:

Metoda ablacyjna

Przeprowadzana jest najczęściej za pomocą lasera CO2. Powoduje on odparowanie (ablację) tkanki wraz z barwnikiem. Metoda umożliwia usunięcie tatuażu niezależnie od jego koloru. Jest to, jak dotychczas, jedyna skuteczna metoda całkowitego usunięcia tatuażu wielokolorowego. Usuwanie metodą ablacyjną wiąże się z ryzykiem bliznowacenia. Po zabiegu struktura tkanki ulega zmianie, powstają również odbarwienia w miejscu tatuażu.

Metoda nieablacyjna

Polega na selektywnym usuwaniu tuszu. Umożliwia usunięcie barwnika bez uszkadzania tkanki. Energia światła laserowego powoduje rozdrobnienie barwnika na drobne cząstki. Po zabiegu barwnik ulega częściowemu odparowaniu poprzez mikrouszkodzenie naskórka z wierzchnich warstw skóry oraz rozproszeniu w tkance. Pozostała ilość rozdrobnionego barwnika pomiędzy zabiegami podlega utylizacji poprzez naturalne procesy fagocytozy. Ponieważ tatuaże wykonane są w różnych kolorach, w celu ich usunięcia niezbędne jest zastosowanie długość fali, której energia jest dobrze pochłaniana przez barwnik.

W usuwaniu tatuaży stosuje się lasery emitujące impulsy rzędu nanosekund, określane jako Q-Switched.
Laser Nd-YAG (1064 nm) umożliwia usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym takim, jak czarny, ciemnogranatowy czy grafitowy. Długości fali 532 nm umożliwia usuwanie barwników w kolorze czerwonym. Laser rubinowy potencjalnie stwarza także możliwość usuwania barwników w kolorze ciemnym, niebieskim oraz zielonym. Za pomocą lasera aleksandrytowego możliwe jest usuwanie tatuaży w kolorze ciemnym, ciemnoniebieskim oraz ciemnozielonym. Kolory takie jak biały, żółty, pomarańczowy wykazują niewielki procent absorpcji promieniowania w zakresie fal reprezentowanych przez ww. lasery. Dlatego istnieją trudności w usuwaniu barwników o tych kolorach (2, 7, 13, 15, 21, 22).

Usunięcie tatuaży charakteryzujących się dużą ilością wprowadzonego barwnika, szczególnie wykonanych sposobem wypełnienia, wymaga przeprowadzenia największej liczby zabiegów. Tatuaże amatorskie, wykonane wiele lat temu tzw. metodą amatorską, charakteryzują się zazwyczaj mniejszą ilością barwnika w tkance. Tego rodzaju tatuaże wymagają przeprowadzenia mniejszej liczby zabiegów w porównaniu z tatuażami wykonanymi współczesną metodą profesjonalną. Ze względu na stosowane odstępy między zabiegami (w końcowym etapie terapii 6-12 miesięcy) proces usuwania tatuaży ciemnych, wykonanych metodą wypełnień może trwać nawet kilka lat.

a) przed zabiegiem	b) po zabiegu
Usuwanie tatuażu laserem typu Q-Switch